اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت پایانی)

مروری بر قسمت سوم

سیاری از بچه های با هراس اجتماعی  تا درجه قابل ملاحظه ای سکوت انتخابی خواهند داشت.  اما تشخیص کامل فقط در 8 % مشخص می باشد (3) آنها می توانند از صحبت کردن در کلاس طفره بروند و بشدت از جلب توجه بخود  با ورود و خروج به کلاس  در حالی که همه سر جای خود نشسته اند، ارایه مطلب به تنهایی در کلاس، یا انجام هر کاری  که آنها را شرم زده می نماید،  می ترسند.  در حالیکه هیچ کس در مورد بیمار شدن در مدرسه جدی نیست، بسیاری از بچه های دارای اختلال هیجانی اجتماعی از رفتن به مدرسه طفره می روند  با اولین علایم سرفه برای ترس  از استفراغ کردن در کلاس، چیزی که برای همه خجالت آور است اما برای بچه های دارای اختلال هیجانی اجتماعی  کشنده و نابود کننده است.

لینک کامل مقاله  اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت اول)

لینک کامل مقاله اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت دوم)

لینک کامل مقاله اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت سوم)

ترس های  ( فویبا  های ) خاص Specific Phobias

وسایلی که در باره بعضی از مسایل خاص  بسیار عصبی می باشید.

تعریف رسمی بشرح زیر است:  

الف- یک ترس مشخص و مصر  که زیادی و غیر منطقی است،  که با حضور یا پیش بینی  یک شی یا موقعیت خاص بوجود می آید ( برای مثال  پرواز کردن، در ارتفاع قرار داشتن، ترس از حیوانات، تر س از آمپول و تزریق، ترس از دیدن خون).

ب-  در معرض تحریک فوبیک قرار گرفتن بدون استثنا یک پاسخ هیجانی فوری تولید می کند، که می تواند بشکل یک حمله پنیک باشد.

یاد آوری :  هیجان می تواند توسط گریه کردن، التماس کردن، در جا خشک شدن، یا آویزان شدن بیان شود.

پ- شخص تشخیص می دهد که ترس زیادی یا غیر منطقی است. یاد آوری : در بچه ها این ویژگی می تواند وجود ناشته باشد.

ت- موقعیت ترس (فوبیک) مورد اجتناب قرار می گیرد  یا با هیجان زیاد  یا ناراحتی تحمل می شود.

ث- در موقعیت های ترسناک  اجتناب، پیش بینی پر اضطراب، یا ناراحتی  با  روتین معمول شخص، کارکرد  شغلی ( یا عملی)، یا فعالیت های اجتماعی یا روابط تداخل می نماید، یا در باره داشتن ترس و هراس و فوبیا  ناراحتی مشخصی وجود دارد.

ج- مدت حداقل شش ماه می باشد.

بیشتر ما شخصی را می شناسیم که بطور خاص از یک چیز می ترسد.  این بندرت توجه من را جلب می کند مگر اینکه فوبیا رخداد همیشگی باشد. در یک شهر کوچک دور افتاده ترس از آسانسور بندرت فلج کننده است، اما ترس از پرتاب یا سگ فلج کننده است.

 نمونه

تری بخاطر فصل  سرما رفته بیرون 

وقتی تری 6 ساله بود، پسر کوچک بیمار شد و در کلاس روی زمین  استفراغ کرد و به شلوار و کفش خودش نیز پاشیده شد.  تری که حساس بود خشکش زد.  هرگاه سرما می خورد، بنظر می آید که می خواهد منفجر شود، و بسیار بندرت استفراغ می نماید.  البته این حقیقت که او 12 ساعت را در توالت مانده چون انتظار      می داده که این اتفاق خواهد افتاد، بسیار سخت تر در خانه می باشد.  برای تری سرما خوردن برابر با استفراغ کردن است، و بنابراین فصل سرما خوردگی برابر با فصل استفراغ کردن است.  در ذهن او، مدرسه پر از بچه هایی است که در اینجا و آنجا هر 15 دقیقه  یا همین طورها استفراغ می کنند.  بنابراین تری  از اواسط دسامبر  تا زمانی که برف ها آب شوند بمدرسه نمی رود. مادرش بسختی کار می کند تا اطمینان پیدا نماید که هر مجله، روزنامه، یا برنامه در باره سرما خوردگی  را برای تری نگاه دارد.  او هنوز توجه ای ندارد، اما مادرش  باید بپذیرد که این بیشتر یک مدرسه در خانه است تا یک مدرسه عمومی.

اختلال  استرس پس از فاجعه Post-Traumatic Stress Disorder

تفاوت بین این اختلال هیجانی  و آنهایی در بالا بودن  این است که در واقع چیزی واقعا” بد رخ داده است، اما با وجود اینکه رخداد مدتی پیش اتفاق افتاده است شخص هنوز  بسیار معلول آن شده است.

تعریف رسمی در اینجاست

الف-  شخص در معرض یک رخداد فاجعه بار قرار گرفته است  که هر دوی موارد زیر در آن وجود داشته است:

(1)  شخص شاهد بوده، تجربه کرده است، یا با یک رخداد  یا رخداد هایی مواجه شده است  که مربوط به مرگ واقعی یا  تهدید شده یا آسیب جدی می شده است، یا اینکه شخصیت فیزیکی شخص یا دیگران در معرض تهدید قرار گرفته است.

رایج ترین مثال سوء استفاده فیزیکی یا جنسی است،  اما علل پر تکرار دیگر در بچه ها مربوط به تصادف خودرو می شود،  که یافته می شود  یکی از والدین مرده است، حملات سگ ها، آتش گرفتن خانه،  و حوادث نزدیک به ATV   است

(2)  پاسخ شخص شامل ترس شدید، نا چاری، یا رعب و وحشت می شود.

در بچه ها، این معمولا” به معنای این است که در زمان فاجعه بنظر می رسد که انها عقل خود را از دست    می دهند.

ب-  رخداد فاجعه بار  از یک یا چند راه  زیر  مصرانه  باز تجربه می شود:

(1)  جمع آوری شده های رخداد  بصورت تکراری و اختلالی ناراحت کننده شامل تصاویر، افکار، یا برداشت ها :  یاد آوری  –  در بچه های کوپک،  نمایش تکراری می تواند رخ دهد  که در آن موضوع و جنبه های فاجعه بیان می شود.

برای مثال این می تواند به معنای بعد از یک اتش سوزی خانه باشد، هنگامی که والدین می خواهند  همه چیز را فراموش نمایند.  در آپارتمان جدید عروسک های باربی و شخصیت های عملیاتی  در حال بازی آتش گرفتن خانه هستند.

(2)  تکرار خیال ها و رویا های  نارحت کننده از رخداد

 برای بچه ها، کابوس های شبانه بدون هر گونه ارتباط واقعی  به رخداد رایج است.

things.

(3) عمل یا احساس اینکه رخداد در حال تکرار است  بسته به موقعیت بچه ها خواهد بود.

  یک دختر 6 ساله که مورد تجاوز و سوء استفاده جنسی قرار گرفته باشد، می تواند خود ارضایی  را در تمام اوقات بکار گیرد. بچه ها ممکن است به زندگی فانتزی  عقب نشینی نمایند که آنها را می خورد، برای مثال از یک بازی ویدیویی تبدیل به یک سگ یا ابر قهرمان شوند.  همچنین آنها می توانند چیزها را بشنوند یا ببینند. 

(4)  ناراحتی  شدید  روانشناسی  در رابطه با شگر د های داخلی و بیرونی  که جنبه های رخداد فاجعه آمیز را نشان می دهد.

 برای مثال،  یک دختر می تواند حالش خوب باشد  تا زمانی که معلمش  در باز کردن زیپ شلوارش باو کمک نماید ، در این حالت  دختر از ترس فلج می شود زیرا در هنگامی که مورد تجاوز جنسی قرار گرفت همین اتفاق افتاد. 

(5)  واکنش فیزیولوژیکی  در باره شگر دهای درونی یا بیرونی  که  جنبه های فاجعه بار یک رخداد را نشان می دهد.

درست مانند مورد بالا اما با علایم فیزیکی. یک بچه  می تواند نزدیک یک اتش در اردوگاه باشد و وقتی که چوب از آتشدان بیرون می افتد، او نتواند تنفس کند، در ست مانند یک آتش سوزی در خانه است.

پ-  اجتناب مصرانه از محرک وابسته شده به فاجعه و فلج شدن  پاسخ دهی کلی ( که پیش از فاجعه وجود نداشته)، است بشرحی که توسط سه مورد یا بیشتر از  موارد زیر نشان داده شده است:

(1)  تلاش ها برای اجتناب از افکار، احساس ها، یا مکالمات مرتبط با فاجعه ،  این برای بچه ها غیر معمول است.

یک بچه وقتی که از ش پرسیده می شود چه اتفاقی  برای پدرت افتاد  می تواند از اتاق فرار کند  یا صحبت کردن را متوقف نماید.

(2)  تلاش ها برای اجتناب از فعالیت ها، مکانها، یا مردمی که فاجعه را باز یاد آوری می نمایند.

برای مثال، بعد از یک تصادف خود رو در برف، بچه از رفتن بهر جایی با خود رو امتناع می نماید.

(3)  نا توانی برای بخاطر آوردن دوباره یک جنبه مهم از فاجعه.

بسیاری از بچه ها  که از ناحیه صورت  مورد حمله سگ قرار می گیرند حمله واقعی  را ” فراموش می کنند”

 The overlaps with depression

(4)  علاقمندی کم شده یا مشارکت در فعالیت های قابل ملاحظه.

همپوشانی با دلسردی و دپراسیون

(5) احساس جدایی یا غریبگی از دیگران

یک بچه بنظر می رسد که در جهان خود قرار دارد.

(6) طیف محدود شده تاثیر ( برای مثال، ناتوانی برای داشتن احساسات عشق آمیز).

مثال  بچه ای می باشد که پس از دست دادن تراژیک مادر امتناع می کند که  در بغل  پدر زنده مانده برود. 

(7)  آحساس آینده کوتاه شده ( برای مثال، انتظار شغل داشتن، ازدواج، بچه داشتن، یا حوزه زندگی معمولی را ندارد).

بچه ها معمولا” برنامه هایی  در باره آنچه می خواهند در بزرگی باشند، دارند. در این موقعیت، این پرسش ها فقط پاسخ دریافت نمی کنند.

ت- عوارض مصرانه  تحریک افزایش یافته ( که بیش از فاجعه وجود نداشت)،  بشرحی که توسط دو مورد یا بیشتر از موارد زیر نشان داده شود .

(1) مشکل در خواب افتادن یا در خواب ماندن

(2) ناراحتی یا رگه هایی از خشم

(3) دشواری در تمرکز کردن

(4)  بیش فعالی

(5) پاسخ تشدید شده شوک آور

ث-  دروره اختلال ( عوارض و علایم در شرایز ب، |، و ت) بیش از یکماه است.

ج- اختلال به لحاظ بالینی سبب ناراحتی قابل ملاحظه یا نا رسایی در کارکرد اجتماعی، شغلی، یا بخش های مهمتر کارکردی می شود.

بچه های فاجعه دیده  همه  همان عوارض را نشان نمی دهند. و افزون بر این همه بچه هایی که فاجعه دیده اند  دچار اختلال PTSD نمی شوند.

چه چیزی سبب اختلال هیجانی می شود؟

معمولا” ترکیبی از ژنتیک و محیط است.  هر چه اعضای خانواده  دچار اختلال هیجان بوده اند، بویژه در بچگی،  به احتمال بیشتر بچه ها هیجان زده خواهند شد.

در سوی دیگر، زندگی سخت و رخداد های بد  هیجان را ممکن تر و بسیار دشوار تر برای درمان  می نماید،  موارد رایج عبارتند از : فاجعه، مراقبت کننده هایی که خود بیمار روانی هستند، فقر، و جدایی های چند گانه.

خوش بینی  – آیا فرزند من بهتر می شود ؟

بیشتر بچه های با هیجان و دلشوره بهتر خواهند شد، اما  بعدا” در زندگی دوباره مریض خواهند شد. گاهی این بصورت یک اختلال هیجانی دیگر، یا یک مشکل حال، یا سوء استفاده از مواد  خواهد بود.

اتفاق با هم 

این یعنی اختلال های روانشناختی  می توانند با هم رخ دهند.  نه فقط  بچه هایی که یک نوع اختلال هیجانی دارند احتمال دارد که یک اختلال هیجانی دیگر داشته باشند، شاید یکی از موارد زیر را نیز داشته باشند :

اختلال های تیک ( پرش اعضا – اعصاب)

تیک ها حرکتها یا صدا های  ناگهانی هستند. آنها در بچه های عصبی بیشتر رایج هستند.

اختلال کم توجهی بیش فعالی(ADHD)  Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

این رایج ترین اختلال روانی  در بچه هاست.  در 3- 6 % از بچه ها رخ می دهد . اما، اگر یک بچه اختلال هیجانی داشته باشد، 20 درصد شانس برای ADHD خواهد داشت.

دلسردی- افسردگی  – دپراسیون Depression

بیشتر بچه ها اختلال های هیجانی چند گانه دارند و بسیاری که فقط یکنوع را دارند  بعدا” در بچگی یا بزرگسالی  دپراسیون کلنیکی قابل ملاحظه ای خواهد داشت.  بعضی  برای سال ها بطور مزمن افسرده و دلسرد خواهند بود.  اختلال های هیجانی  باضافه افسردگی  ریسک خود کشی و تلاش برای خود کشی را بسیار افزایش خواهد داد.

Bipolar Disorder اختلال  دو قطبی

بزرگسالانی که دارای اختلال پنیک هستند 4-5 برابر شانس دارند که اختلال دو قطبی پیدا نمایند.  این یعنی تقریبا” 20 در صد از بزرگسالانی که اختلال پنیک دارند، اختلال دو قطبی خواهند گرفت.

(7) کسانی که  هر دو اختلال را پیدا کنند، به احتمال سایکو تیک خواهند بود (  صد اهایی می شنوند، و ایده های سر درهمی دارند)  اینها بیمارانی هستند که اختلال دو قطبی بدون پنیک دارند.  این بویژه مهم است زیرا  درمان پزشکی حملات پنیک می تواند سبب منیک( روان گیسختگی شدید تر )  شود.

نمونه

تانیا یک دختر 14 ساله است. او به دلیل اینکه  نمی توانست نفس بکشد و تقریبا” ناپلئونی ( بسیر خفیف) قبول می شد بدیدن روانکاو رفت.  دکتر خانواده فکر می کرد که اینها حملات پنیک است، اما خانواده زیاد مطمئن نبود بنابراین بدیدن روانکاو رفتند. در نتیجه او نمی خواست دیگر بمدرسه برود. وقتی که این حملات (شوک ها) می رسیدند  او هراسان می شود که دارد می میرد و بر سر مادرش فریاد می کشید که “کاری کند”، به اطراف بدود، و نفس نفس بزند.

اوضاع کاملا” آشفته بود. مدتی طول کشید تا برای او و مادرش توضیح داده شود که اینها حملات پنیک هستند. آنها پرسش هایی زیادی داشتند، بنابرای روانکاو فرصت نداشت تا در مورد عوارض منیک پرسش نماید.  او تانیا را روی داروی  پاکسیل قرار داد.  به پنیک او کمک کرد. سه روز بعد هیچ پنیکی نداشت و احساس خوبی داشت. شش روز بعد تانیا تصمیم گرفت نمایشنامه ای در مورد تاریخ شهر ستان خود بنویسد. 10 روز بعد تانیا در حال کنترل ویدیو روی موسیقی های زیادی بود، هر گز نمی خوابید، و باندازه ای سریع صحبت می کرد که هیچکس او را نمی فهمید.

آنها فراموش کرده بودند که از مادر او در مورد عوارض منیک ،  که او در شش ماه گذشته داشته است و سابقه خانواده در مورد بیماری دو قطبی پرسش نمایند.  بعد مشخص شد که عمه او بسیار منیک بوده و بستری شده است.

درس آموخته؟

اگر بعضی از عوارض دو قطبی را دارید،  بدون درمان اختلال دو قطبی  دارویی را برای پنیک مصرف نکنید.

چه می شود کرد ؟

در مان این شرایط  پیرامون دو چیز گردش می نماید، مصرف دارو و روان درمانگری .  با روان درمانگری شروع می کنم . سع عامل در روان درمانگری  اختلال های هیجانی وجود دارد.

رفتاری Behavioral

1- رفتار تدریجی  Graduated Exposure 

یافته شده که بچه ها مانند بزرگسالان  با این تکنیک می توانند بر فوبیا چیره شوند.  آنچه انجام می شود به تدریج قرار گرفتن در مسیر چیزهایی است که پنیک می کند.  برای مثال ورود به مدرسه را در نظر بگیرید. اگر یک بچه بدلیل آگرو فوبیا ( اختلال هیجانی اجتماعی ) نمی تواند بمدرسه برود، اولین کاری که می تواند کرد این است که کار را به چند قطعه کوچکتر تقسیم نمود. من با خانواده و بچه می نشینم و تصمیم می گیریم که اولین گام چه باید باشد. باید چیزی باشد که بچه باحتمال بتواند انجام بدهد.  برای مثال، به حیاط مدرسه برود و برای مدتی معین در کنار در بایستد. بعد بتدریج با زمان  به ارامی  زمان و وطیفه افزایش می یابد تا زمانی که بچه همه روز در کلاس باشد.

در اختلال هیجانی جدایی، این می تواند بمعنای بیرون رفتن تنها برای مدت معینی باشد.  رد بیشتر اوقات این همراه با سیاست ” چماق و هویج” است. یعنی اگر وظیفه امروز خود را انجام دهید می توانید کمی بیشتر بیدار بمانید. اگر نتوانی برای یک روز دیسک فشرده ات را ضبط می کنم.

  پیشگیری از پاسخ Response Prevention –

کلید این تکنیک  خود داری از انجام چیزهایی می خواهید است تا زمانی که پنیک شوید.  برای مثال، اگر بچه در کلاس است و بشدت می خواهد دستش را بالا ببرد تا بتواند به خانه برود و بمادرش تلفن بکند تا بدنبالش بیاید.  شاید کوشش کنید به بچه یاد بدهید 5 دقیقه  قبل از تلفن زدن صبر نماید.  از این نوع درمان مطالب زیادی وجود دارد، کتابهای زیادی در مورد نحوه انجام آن در دسترس است.

Relaxation techniques تکنیک های آرام بخشی

هنگامی که مردم  عوارض پنیک را پیدا می کنند، یا اگر در اختلال هیجانی جدایی باید جدایی را تحمل نمایند.  اگر برخی از تکنیک های خاص را یاد گرفته باشند  می توانند بسیار آسانتر از پنیک بیرون بیایند.  اینها  شامل موارد زیر می شود :

1-   نفس کشیدن آرام و منظم، با تمرکز بر نفس کشیدن به داخل و خارج، معمولا” پنیک کمتر می شود.  این به بچه های بالای 7 و 8 سال به آسانی قابل تعلیم می باشد. معمولا”  این “تکلیف شب” برای انجام این نوع تنفس در خانه به بچه داده می شود، و سپس آنها باید  در موقعیت های پنیک آنرا تمرین نمایند.  در نهایت، او می تواند در مواقع پنیک این را بطور خود کار انجام بدهد.

1-   گفتن چیزها و تلقین بخود.  این مربوط به گفتن نکات منطقی در پاسخ به پنیک است و نه نکات غیر منطقی . برای مثال، اگر یک دختر حس می کند شکمش قر قر می کند و بهم میخورد، پاسخ غیر منطقی این است که” خدای من !  من الان درست در کلاس اسهال خواهم شد!  پاسخ درست این است  آلان باید بروم توالت !”  می توانید باو عبارت های کوچکی را تعلیم دهید که هر بار که شکمش قر قر می کند بگوید، و می توانید با کمک خودش این عبارات را بنویسید تا  بچه آنها را حفظ نماید برای مثال ، ” شکم همه قر قر می کند، شکم منهم چند بار در روز قر قر می کند. و من نیاز ندارم محل را ترک کنم و هر بار به توالت بروم.

شناخت درمانی Cognitive Therapy

این تکنیکی است که اولین بار برای بزرگسالان دارای دیپراسیون بکار برده  شده است اما برای نوجوانان و بزرگسالان با اختلال هیجانی نیز مورد استفاده قرار گرفته است.  این شامل یاد گیری می شود که چگونه الگوهای معین تفکر  در جهت خراب تر کردن اختلال هیجانی بکار برده می شوند.  هر شخصی که هیجان و دلشوره دارد اینها را دارد.  بعضی از رایج ترین آنها به این شرح هستند:  اگر یک حمله پنیک دیگر داشته باشم، خواهم مرد.  اگر حالم بهم بخورد، استفراغ خواهم کرد. اگر شکمم قر قر کند ، اسهال خواهم داشت. اگر چشم هایم غمار شود، یعنی من غده (تومار) مغزی دارم.  از طریق انجام تکلیف خانه، در خواندن، نوشتن، و صحبت با افراد متخصص و حرفه ای در باره این تکنیک، می توانید در کنترل یا حذف این افکار خود کار بد کمک نمایید.

نکات خوب

برای نو جوانانی که می خواهند صحبت کنند می تواند  در بسیاری از بخش های خارج از حملات پنیک و آگرو فوبیا کمک نماید.

نکات بد

یک بچه یا نوجوان نیاز دارد تا با انگیزه شود،  و با خواندن و نوشتن راحت باشد، و بتواند افکار  یا احساسات خود را شناسایی نماید.  نیاز است شخص را بطور مرتب برای چهار ماه ملاقات کنید تا بتوانید این را انجام دهید، نیازمند صبر زیاد یا پرداخت مبلغ قابل توجه ای دارد، زیرا  این ارزنقیمت یا  فورا” در دسترس نیست.  بسرعت کار نمی کند.

چندین روش درمان روانشناسی دیگر نیز وجود دارد،  اما یافته نشده که موثر بوده باشند.  برای مثال،  فقط صحبت در باره اینکه از چه هراس دارید، بحث در مورد رویا ها، و در تماس قرار گرفتن با خود و دیگران یافته نشده که باندازه کافی  کمک کننده باشد.

درمانهای پزشکی

اغلب  ایده صحبت در مورد دارو برای اختلال های هیجانی  یا والدین یا بچه را بسیار عصبی می نماید.  پیش از صحبت در مورد هر یک از داروها، من در باره رویکرد کلی خودم در باره  دلروهای روانشناسی صحبت می کنم.

چرا کسی می خواهد داروهایی بدهد که بر مغز بچه ها  تاثیر بگذارد؟  

دلیل اصلی این است که اگر دخالت های غیر پزشکی  کار بکنند. هیچکس درمان پزشکی را  پیش از استفاده از دخالت های غیر پزشکی پیشنهاد نخواهد کرد.  درست مانند بیماری قند است. اگر قندی داشته باشید که شدید نباشد، دکتر شما اول پیشنهاد کنترل رژیم غذایی می دهد.  اگر این جواب ندهد، آنگاه دکتر به فکر درمان پزشکی خواهد افتاد. در بعضی از موقعیت ها  یک بچه بسیار مریض است، اختلال های متفاوت دارد،  یا فورت هایی وجود دارد.  برای مثال یک بچه اختلال های هیجانی چند گانه و دیپراسیون  دارد و یا در بیمارستان است و یا اینکه نمی تواند بمدرسه برود. آنگاه من به فکر دارو برای رویکرد خط اول بهمراه دخالت های دیگر می افتم.

اگر دارو جواب بدهد بچه من چگونه متفاوت خواهد بود ؟

در مواردی که داروها خوب جواب بدهند، بچه می تواند با موقعیت هایی روبرو شود  که معمولا” با هیجان ناچیز یا بدون هیجان پنیک دارند.  حملات پنیک باید در اصل حذف شوند.  بچه ها معمولا” آزاد تر، علاقمند تر، و کمتر دلسرد و افسرده هستند.  هر دارو  بگونه ای متفاوت در انتقال دهنده های شیمیایی در مغز  کار     می کند.

اگر جواب ندهد  چه می شود ؟

گاهی دارو جواب نمی دهد زیرا دوز آن یا زیاد بالا یا زیاد پایین است. بعضی از مردم  برای درمان این مشکل به یک دارو پاسخ نمی دهند، اما به دارو دیگر پاسخ می دهند. اگر دارو جواب ندهد، البته متوقف می شود و بعد من با مریض تصمیم می گیریم که په کار بکنیم. آیا  داروی دیگری را آزمایش کنم ؟ درمانگری پزشکی را متوقف کنیم ؟  هر دو اینها گاهی گزینه ها و انتخابهای منطقی هستند.

شنیده ام این داروها می توانند کارهای بدی بکنند ، آیا حقیقت دارد ؟

بلی همین طور است. مثل همه درمانهای پزشکی  عوارض جوانبی وجود دارد و گاهی بعضی بد جوری عوارض جانبی نشان می دهند.  دو نوع عوارض جوانبی وجود دارد.  یک نوع آنی است که وقتی دارو متوقف می شود  نا پدید می شود. نوع دیگر می تواند پس از قطع دارو طولانی تر دوام بیاورد. من از داروهایی که تاثیر جانبی دایم  پس از قطع دارو می توانند داشته باشند، استفاده نمی کنم.

آیا اینها بهمین اندازه خطر ناک هستند ؟

بلی وقتی که بطور نامناسب مورد استفاده قرار گیرند  می توانند بسیار خطرناک باشند. اما اگر با دقت و مراقبت مورد استفاده قرار گیرند می توانند  تقریبا 100 در صد  ایمن باشند.

چگونه این اتفاق می افتد ؟

هر یک از داروها مشکلات معینی دارد که نیاز به مراقبت دارند.  ادبیات جاری پزشکی سه اصل پزشکی را در مورد استفاده از داروهای روانشناسی برای  بچه ها مورد تاکید قرار  داده است :  1) با مقدار کم شروع کنید، 2)  آهسته جلو بروید، و 3) با دقت پایش کنید.

منظور از شروع با مقدار کم چه می باشد ؟

این یعنی هر یک از این داروها را با دوز معمول، یا دوز بیشینه شروع نمی کنید.  هنگامی که بیماری  سخت pneumonia دارید، می تواند یک فوریت واقعی محسوب شود. می خواهید مقدار زیادی دارو فورا” بمردم بدهید. و اگر مشکلاتی باشد آنگاه  آنرا کاهش دهید.

متاسفانه، بسیاری از مردم همین راهبرد  را در درمان پزشکی هیجان و دلشوره بکار می برند.  مشکل این است که دوز های بالا می تواند مشکلات بزرگ تولید کند، و وقتی که مشکل بر شخصیت و ذهن  تاثیر بگذارد، معمولا” برای شخصی که داروها را مصرف می کند مشکلاتی ایجاد می کند.

بنابراین من با کمترین دوز ممکن شروع می نمایم. برای مثال،  اگر من از دارویی استفاده کنم که بنام   ریوتیریل rivotril  خوانده می شود، برای یک بچه حدود 30 کیلویی، می دانم که دوزی که  برای بیشترین بچه های با این اندازه کار می کند 2-3 میلی گرم در روز است.  اگر در شروع همین را بدهم، شاید برنده شوم و دارو جواب بدهد. اما اگر او نسبت به این دارو حساس باشد،  می تواند مشکلات بزرگی داشته باشد.  گر چه اینها مشکلات قابل برگشت خواهند بود. اما به احتمال بیشتر بچه ها و والدین را وا می دارد که هر گز نخواهند دارو را مصرف نمایند.  بنابراین من چه می کنم ؟  من با  5/0 میلی گرم در روز شروع می کنم، حدود 25% درصد از دوز معمول.  بدین ترتیب اگر بچه به دارو حساس باشد مشکل کوچکی ایجاد می شود.  همچنین یافته ام که بعضی از بچه ها با دوز بسیار پایین به دارو جواب می دهند، که بسیار پایین تر از توصیه های معمول است.

منظور از  رفتن با مقدار کم  چه می باشد ؟

اختلال های هیجانی معمولا” بیماری های حادی نیستند.  کمتر از 10% از افرادی که می بینم  بسیار سریع نیاز به درمان دارند.  بیشتر افرادی که با این مشکل می بینم  ماه ها تا سال ها اینرا داشته اند.  در نتیجه، نیاز برای افزایش سریع دوز وجود ندارد.  با آهسته رفتن مدیریت اثرات جانبی بسیار آسانتر می باشد،  زیرا مسایل به ناگهان رخ نمی دهند. و همچنین یافتن پایین ترین دوز موثر آسانتر می باشد.

منظور از پایش چه می باشد ؟

برای هر یک از درمانهای پزشکی برای هیجان و دلشوره، اثرات جانبی خاصی وجود دارد که باید بطور مرتب چک شود.  بعضی از رایج ترین آنها ( نگاه کنید به هر یک از داروها در زیر)  در مورد پایش وزن است تا اینکه مریض وزنش زیاد شود.  باید مراقب تیک ها و پرش ها،  دپراسیون، کنترل فشار خون و نبض مریض بود، با چک کردن  آزمایش های خون و  . و اطمینان حاصل کنید والدین بدانند که عوارض جانبی  داروهای  متفاوت چه می باشند.  بدینگونه، اگر مشکلی وجود داشته باشد، می توانیم زود متوجه شویم و از داستانهای ترسناک اجتناب نماییم.  که بعضی ها در مورد درمان پزشکی این مشکل حقیقت دارند.

داروهای سد کننده  سروتونین(SRIs)  Serotonin Reuptake Inhibitors (SRIs)

در بیشتر موارد، اینها داروهای انتخاب اول برای همه اختلال های هیجانی در بچه ها  هستند. همه این داروها  فعالیت های سیستم اعصاب سرو تونین را در مغز افزایش می دهند.  این نورون ها در تنطیم  حال، اشتها، خواب، تهاجم، وسواس، و احساس اجبار  نقش دارند.  عوارض جانبی  معمولا” کم هستند، اما البته بعضی از افراد واکنش قوی به آن نشان می دهند. این داروها می توانند سبب عدم ارامش و استراحت، بی خوابی و بد خوابی، و گاهی ناراحتی شکم، حالت استفراغ، یا اسهال می شود.

حتی  بعضی بچه ها را هیجانی تر می نمایند و حتی می تواند جنبه خود کشی پیدا کند.  همچنین می توانند سبب نا رسایی رفتاری شوند.  این می تواند مسایلی مانند خل بازی در آوردن، گفتن چیزهایی که نباید گفته شود، افزایش تهاجم و ناراحتی شود.  همچنین این با عدم ادامه دارو قابل برگشت می باشد. در مواردی بسیار نادر، کمتر از 1 در 10000، این داروها می تواند بدن را خشک و گاهی با حرکات غیر معمول جلوه دهد.  در بیشتر موارد که من دیده ام گزارش شده این حداکثر ظرف چند ماه نا پدید شده است.  هنگامی که برای هیجان مورد استفاده قرار می گیرد دارو باید بسیار آهسته افزایش یابد تا از بدتر نمودن هیجان اجتناب شود.

  داروی SSRIs  می تواند سبب  منیک شود SSRIs can cause mania

حدود 5- 10% از بچه ها  که این داروها را مصرف می کنند  مبتلا به منیک شدن ( سرخوشی)  را آغاز     می کنند. یعنی حال بالا رفته یا ناراحت، بیش فعالی، بی وقفه حرف زدن، رفتار خطرناک و ریسک آمیز مانند رفتار بچه تر، افکار بقدری سریع می روند که نمی توانید آنها را دنبال نمایید، نخوابیدن، و فکر کردن که آنها می توانند هر کاری را بکنند که در واقعیت نمی توانند.  اگر دارو زود متوقف شود این قابل برگشت خواهد بود. همه کسانی که روی این دارو گذاشته می شوند، باید برای  علایم دو قطبی بودن چک شوند.

آیا مطالعاتی در بچه ها انجام شده که نشان دهد این داروها جواب می دهند؟

بهترین مطالعات آنهایی هستند که دارو را با وضعیت پلیس بو placebo (  وضعیت استثنایی) مقایسه می کند و دارو بهتر از آن وضعیت کار می کند.  داروهای در این طبقه بندی  یافته شده که بهتر از پلیس بو کارکرده اند، اما همه داروها در همه اختلال های هیجانی بچگی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

فلوکسز تین  در حدود 1mg/kg 10, 20 بادوام،  قابل حل در آب

پاراکستین  پکسیل  20- 60 میلی گرم در روز

بدترین عوارض عقب نشینی،  گاهی سبب افزایش وزن می شود، قابل حل در آب نیست و نمی توان رسوبش را دفع کرد.

سیتالو پرام سلسسا 20 -40 میلی گرم در روز

قابل جمع آوری و حل در آب نیست

سرتا لین زو لوفت  3 میلی گرم ،  25 ، 50 کپسول  که در آب قابل حل است.

—————————————————————————————————-

فلو وکسامین Luvox 3 میلی گرم/ کیلو گرم  ماکزیمم  50، 100 قرص  و قابل گراند آپ

—————————————————————————————————-

اس سیتالو پرم سیپرالکس 10-20 میلی گرم در روز  مطالعاتی کمی در بچه ها انجام شده است.

—————————————————————————————————-

دولوزتین سیمبالتا 30 -60 میلی گرم  تا سال 2008،  فقط چند گزارش از استفاده در بچه ها دارد. همپنین در سندرم درد نیز کمک می کند.

تاثیر دارو می تواند 6 تا 8 هفته طول بکشد تا ظاهر شود، و گاهی تا سه ماه پیش از اینکه تاثیر کامل قابل رویت باشد.  غیر ممکن است که بگوییم کدام دارو در این طبقه بندی می تواند به بهترین شکل توسط بچه تحمل شود.  غیر ممکن است که بدانیم کدام دارو کار خواهد کرد. این یعنی اگر یک دارو جواب نمی دهد و تحمل نمی شود، امتحان یک داروی دیگر منطقی است.  اگر بدقت کار شود،  پیدا نکردن یک دارو در این خانواده  که باندازه کافی موثر باشد و بخوبی تحمل شود غیر معمول خواهد بود.  هنگامی که برای هیجان از آنها استفاده    می شود نیاز است که با دوز های پایین شروع شود، زیرا گاهی می توانند در ابتدا بچه ها را هیجانی تر نمایند.

Drug Interactions تعامل های دارو

داروهای این خانواده می توانند میزان داروهای دیگر که وارد خون شما می شوند را تغییر دهند.  داروهای دیگر نیز می توانند مقدار این داروهای SRI را در جریان خون تغییر دهند. چه موقعی این اتفاق می افتد؟ در اینجا مواقع ممکن شرح داده می شوند :

اگر دارویی را مصرف کنید که با SRI تعامل کند، مقدار SRI در خون باندازه کافی بالا می رود تا اثر جانبی شدیدتر داشته باشد. اگر مصرف دارویی را آغاز نمایید که با SRI تعامل می کند، میزان SRI در خون شما   می تواند پایین برود و شما می توانید به لحاظ روانکاوی دوباره بیمار شوید.

همچنین SRI می تواند سبب شود که  مقدار داروی دیگری در سیستم شما بالا برود. اگر داروهای را مصرف می کنید در حالی که روی  SRI بوده اید، آن داروهای دیگر ممکن است تاثیز جانبی بیشتری روی شما نشان دهد.  متاسفانه در این رابطه SRI  ها مشابه با هم نیستند، هریک داروهای متفاوتی دارند که با آن تعامل      می کنند.

مثال و نمونه تینا  سرفه می کند ( گلو درد دارد)

تینا یک دختر 11 ساله است. او درحدود یکماه است که Prozac مصرف می کند و حالش بسیار بهتر شده است. اما او سرما خورده است و این بیماری مسری است بنابراین مادر تینا به داروخانه رفته است و برایش شربت سینه گرفته است. تینا شربت سینه را خورده است و بسیار بسیار گیج و منگ شده است.  مادرش (که بسیار عصبی است) نگران است که تینا منژیت گرفته است.  بنابراین تینا را به بیمارستان برد و خوشحال شد که یک تعامل دارویی  بین دکسترو متا پام، که ماده اصلی در شربت سینه است، و پرو زاک وجود داشته است.  با این وجود یک هفته طول کشید که تینا از این مشکل خلاص شود (5).  این بمعنای خطرناک بودن این داروها نیست.  اما به این معناست که اگر داروی SRI مصرف می کنید، دکتر باید اطمینان حاصل کند  که با داروهای تجویز شده دیگر  تعامل بد نخواهد داشت. همچنین به این معناست که پیش از مصرف هر چیزی باید با دارو ساز ( دکتر داروخانه )  چک نمایید.

بنزو دیاز پین Benzodiazepines

این گروهی از دارو است که بطور رایج بنام ” آرام بخش های  مینور ” خوانده می شود آنها روی یک ماده شیمیایی معین در مغز بنام GABA کار می کنند و در اصل بسیاری از کارکرد های مغز را  کند تر می نمایند. استفاده اصلی آن برای بچه ها در اختلال های هیجانی  یا کمک در درد می باشد. از آنها برای توقف درد استفاده می شود.  و داروهای رایج مورد استفاده عبارتند از : زاناکس، آتیوان، سراکس، والیوم، دالمانه، لیبریم و ریوتریل .

 شنیده ام که اینها مواد مخدر دارند. آیا بچه من به اینها معتاد خواهد شد ؟

بستگی دارد که از کدام استفاده شود.  آیا یک بچه می تواند به دوز بالای  زاناکس  معتاد شود؟ بلی .  دو موضوع است که معین می کند آیا این داروها  اعتیاد آور هستند  و تولید عقب نشینی می کنند. اول این است که با چه سرعتی وارد جریان خون می شود؟

دوم این است که با چه سرعتی خارج می شود. هر چه سریعتر وارد سیستم شما گردد و هر چه سریعتر از آن خارج شود، بیشتر اعتیاد آور خواهد بود.  برای مثال والیوم بسرعت وارد سیستم شما می شود اما به آهستگی و کندی از آن خارج می گردد.  بنابرای اعتیاد آور نیست.  اما کوکایین بسرعت وارد می شود و بسرعت خارج می گردد. و بسیار اعتیاد آور است.  دو دارو در این گروه وجود دارد که بطور رایج برای بچه های با اختلال هیجان بکار برده می شود. اینها ریوتریل ( کلو ناز پام) و آتیوان (لوراز پام) هستند.

ریوتریل  ( کلو نازپام) Rivotril (clonazepam)

این دارو  بار اول برای کنترل رفتار در بچه ها بکار برده شد و هنوز هم برای همین منظور بکار برده        می شود.  در مسیر راه استفاده از آن در اختلال های هیجانی رایج شد.  بعد از هر دوز دارو در بدن ماندگاری خوبی دارد ، در نتیجه نیاز است که فقط یک یا دو بار در روز داده شود. احتمال کمی وجود دارد که تولید عقب نشینی کند، و چون به آهستگی وارد سیستم می شود، مردم را زیاد بالا نمی برد و اعتیاد آور نیست.  برای بچه ها بسیار ایمن است. دوز دارو معمولا” بین 5/0 میلی گرم تا 5/2 میلی گرم در روز می باشد.  من  اول با پایین ترین دوزشروع می کنم بعد به آهستگی آنرا به 2 میلی گرم در روز می رسانم بعد برای یکی  دوهفته مراقبت می کنم .  اگر جواب بدهد افراد می توانند با حداقل هیجان کارهایی را انجام بدهند که قبلا” نمی توانستند.  بندرت عوارض نا پدید خواهند شد، اما این دارو می تواند در حالت عجله تفاوت بزرگی ایجاد نماید. عوازض جانبی که گزارش شده است عبارتند از خواب آلودگی، شل صحبت کردن، تعادل بد، و گاهی تهاجم و تحریک. بیشتر افراد یک یا دو عارضه جانبی با درجه ملایم خواهند داشت، اما فقط در ابتدا می باشد. اما بعضی از افراد نمی توانند این دارو را تحمل کنند که این برای همه داروها مصداق دارد.

Ativan (Lorazepam) آتیوان  ( لوراز پام)

این دارو شبیه به ریوتریل است، با این استثنا که ماندگاری آن را ندارد. در نتیجه معمولا” 2 یا 3 بار در روز داده می شوند. برای تولید بعضی از عوارض عقب نشینی اگر ناگهان متوقف شود،  از بالقوه گی برخوردار است.  بهمین دلیل در میان این داروها انتخاب و گزینه دوم من می باشد.  اما بسیار ایمن است و سال هاست که برای بچه ها مورد استفاده قرار گرفته است.

داروهای دیگ

تعدادی از داروهای دیگر هستند که یافته شده برای بزرگسالان هیجانی  مفید است، اما هزگر واقعا” در بچه های دارای اختلال پنیک آزمایش نشده است. آنها  شامل  افکسزور، بوسپار، ولبترین، و رمرون می باشند.  من از اینها استفاده نمی کنم، مگر اینکه داروهای آزمایش شده روی بچه ها جواب ندهد.

با در نظر  داشتن این اطلاعات ، من معمولا”  در باره درمان  اختلال های هیجان در بچه ها و نوجوانان  رویکرد این چنینی  دارم :

اولین انتخاب اگر  موضوع فوری نباشد و بچه بسیار بیمار باشد

استفاده از داروی توقف  سرو تنین باضافه روان درمانی

اولین انتخاب  اگر هیجان  به اضافه  دلسردی و دپراسیون شدید باشد

استفاده از داروی توقف  سرو تنین

اولین انتخاب اگر  هیجان، دپراسیون و دلسردی، و فوریت وجود داشته باشد.

استفاده از داروی توقف  سرو تنین باضافه بنزو داپین

اولین و دومین انتخاب اگر  عوارض منیک و سابقه خانوادگی  اختلال دو قطبی وجود داشته باشد

تلاش خوب برای روان درمانی

اگر علایم دو قطبی  وجود دارد و  روان درمانی  جواب نمی دهد

اول اختلال دو قطبی را درمان نمایید.

  یکی کسی در خانواده به این داروها واقعا” خوب پاسخ می دهد ؟

اگر یافته شده باشد که در بچه ها امن است، امتحان می کنم

چه مدتی باید به درمان ادامه دهم ؟

•  هر کسی که کارش به دارو بکشد باید برای حداقل یکسال مصرف نماید.
•   اگر  دو یا سه دارو را باید بکار ببرم تا داروی واقعا” موثر را پیدا کنم  از بچه می خواهم که تا دو سال دارو بخورد.
• بهمین شکل اگر بچه سایکو تیک بود یا یک تلاش خود کشی شدید داشت، می خواهم تا دوسال دارو بخورد.

چگونه از مصرف دارو بیرون برویم ؟  

به آهستگی، این بنام با شیب tapering کمک می باشد. این سبب حداقل عقب نشینی و شانس کمتر  برای اختلال و بازگشت می شود.

اگر  بچه  بعد از توقف دارو  یا در هنگام کمتر کردن آن  بیماریش بر گردد ؟

آنوقت آنها باید حداقل دو سال یا بیشتر دارو مصرف کنند.

در مورد روان درمانی چطور ؟ 

برای اولین حالت، وقتی که حال خوب پیدا کردید  کافی است که روان درمانی را متوقف نمایید.  جلسات بوستر (  جلسات تقویت کننده)  ایده خوبی برای درمان  مقاومت در مقابل دلسردی و دیپراسیون و کسانی که بیماری شان بازگشته  پس از بهتر شدن ، می باشد.  این روان درمانی ماهیانه  تا سه ماهانه است.  وقتی که دارو کم می شود،  برای مدتی بازگشت به روان درمانی ایده خوبی است. بویژه اگر بیماری بازگشته است، زیرا  بازگشت بیماری رایج است.  کلید کار این است که هر کاری که می توانید  انجام دهید تا اطمینان حاصل کنید که خوب می شوید، و خوب بمانید، و مسایل بازگشت به بیماری را منتفی نمایید.  بازگشت بیماری حتی با بهترین خانواده، بهترین شانس، و بهترین مراقبت ، رایج است.  در نتیجه وقتی که من یک بچه با اختلال ترس و هراس می بینیم،  همیشه آنها را در آینده  در صورت لزوم می بینیم که بازگشته اند.

بطور خلاصه

1-      اختلال های هیجانی می توانند  در بچه ها بسیار معلول کننده باشند و باید مورد درمان قرار گیرند.

2-      نیاز است تا اطمینان حاصل شود که مشکل دیگر پزشکی نمی باشد و همیشه مراقب باشید که آیا مشکلات روان درمانی دیگر نیز وجود دارند یا خیر ؟

3-      در بیشتر مطالعات یافته شده که با ترکیب درمان پزشکی و غیر پزشکی بهترین نتیجه حاصل می شود.

4-      بیشتر بچه های دارای اختلال هیجانی باید از درمان بطور قابل ملاحظه سود ببرند.  هیچ کاری نکردن یک جرم و جنایت است.

Bibliography منابع و کتابشناسی

General کلی

Seidel L, Walkup J, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Use in the Treatment of the

Pediatric Non-Obsessive-

Compulsive Disorder Anxiety Disorders JOURNAL OF CHILD AND ADOLESCENT

PSYCHOPHARMACOLOGY Volume 16, Number 1/2, 2006. 171–179

Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with

Anxiety Disorders J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 2007;46(2):267-283.

Social Anxiety Disorder references

1. Hayward, C, Killen JD, et al: Linking Self-Reported Childhood Behavioral

Inhibition to Adolescent Social Phobia. (1998) J Am Acad Child Adolesc

Psychiatry 37(12):1308-1316.

2. Challenging Case: Selective Mutism Developmental and Behavioral Pediatrics

vol 20 No 1 38-41.

3. Beidel D, Turner SM, et al: Psychopathology of Childhood Social Phobia (1999)

38(6):643-650.

4. Oesterheld Jessica, Shader Richard(1998) Cytochromes: A Primer for Child and

Adolescent Psychiatrists. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 37 (4):447-450.

5. Ten Eick AP Drug-drug interactions in pediatric psychopharmacology. – Pediatr

Clin North Am – 1998 Oct; 45(5):1233-64, x-xi

6. Kristensen, H . Selective Mutism and Comorbidity with Developmental

Disorder/Delay, Anxiety Disorder, and Elimination Disorder. (2000)J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 39 (2):249-256.

7. Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents.

The Research Unit on Pediatric Psychopharmacology Anxiety Study Group. N

Engl J Med 2001 344(17): 1279-85

8. Compton Sn et al Sertraline in Children and adolescents with Social Anxiety

Disorder: An Open Trail. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40(5) 564-71.

9. Chavira DA: Combined psychoeducation and treatment with Selective serotonin

reuptake inhinitors for youth with generalized social anxiety disorder. J Child

Adolesc Psychopharmacol 2002 12(1): 47-54.

10. Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children and

Adolescents with Anxiety Disorders J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997,

36 (10 Supplement):69S-84S.

11. King NJ: School Refusal in children and adolescents: a review of the past 10

years. Disorders J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 40(2): 2001, 197-205.

12. Birmaher B: fluoexetine for the treatment of childhood anxiety disorders. J Am

Acad Child Adolesc Psychiatry2003, 42(4), 415-23.

با تشکر و سپاس فراوان از مهندس سعید مهدوی

لینک کامل مقاله  اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت اول)

لینک کامل مقاله اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت دوم)

لینک کامل مقاله اختلال های هیجانی در بچه ها و نو جوانان (قسمت سوم)

اختصاصی مجله اینترنتی زندگی