آیا زایمان بدون درد امکان پذیر است؟

یکی از شدیدترین دردهایی که انسانها همواره با آن روبرو بوده اند درد زایمان است که اغلب خانم ها برای رهایی از این درد، سزارین انتخابی را جایگزین زایمان طبیعی می کنند در حالی که فقط 15 درصد از زایمان ها نیاز به سزارین دارد و آن هم فقط در مواردی که سلامت مادر یا جنین یا هر دو در معرض خطر است به عنوان روش نجات بخش استفاده می شود. با توجه به كاهش بيش از حد زايمان طبيعي در بين زنان جوان و ترس و دلهره آنان از روش طبيعي بر آن شديم تا راه‌هاي زايمان طبيعي و بدون درد را در كشور ترويج كنيم.
در ایران در سال 79 حدود 35 درصد از كل زایمان ها به روش سزارین بود. در سال هاى بعد این رقم سیر صعودى پیدا كرد و در سال 82 آمار سزارین در بیمارستان هاى دولتى دانشگاهى 29 درصد ، در بیمارستان هاى دولتى غیر دانشگاهى 44 درصد و بیمارستان هاى خصوصى 88 درصد شد. 60 درصد زایمان هاى زنان ایرانى سزارین است. متأسفانه عمل هاى سزارین در برخى بیمارستان هاى خصوصى به 100 درصد رسیده است. امروزه در اروپا حدود 80 درصد و در آمريکا 50 درصد زنان درخواست بي‌دردي حين زايمان را دارند اما در ايران چون خانم‌ها از اين موضوع بي‌اطلاع هستند رو به سزارين مي‌آورند.
درد زايمان دردى جسمانى است كه فرايند فيزيولوژيك به حساب مى آيد. اين درد يكى از شديدترين دردها است كه مهم ترين و شايع ترين درد در سطح جامعه تلقى مى شود  تا حدی که شدت درد های دیگر با آن مقایسه می شوند و در بسیاری مواقع شدت و وخامت درد های جسمی با این ضرب المثل” که مثل درد زایمان می باشد” بیان می شوند.
درد از همان ابتدای خلقت با بشر بوده است و انسان ها همیشه سعی داشته اند به طرق گوناگون با آن مبارزه کنند. یکی از شدیدترین این دردها، درد زایمان است ؛ این روزها با زیاد شدن سزارین به رغم همه عوارضی که به دنبال دارد، اغلب خانمها تنها برای رهایی از درد زایمان ، این روش را به صورت انتخابی جایگزین زایمان طبیعی می کنند. اما انتخاب سومی نیز وجود دارد: زایمان طبیعی آن هم بدون درد. در اغلب کشورهای پیشرفته امریکایی و اروپایی بیش از ۳دهه است که به دلیل خطر بی هوشی ، جراحی و عوارض عمل سزارین ، روش زایمان بدون درد متداول شده است.
در واقع پزشکان و متخصصان معتقدند با تکنیک های جدید و بدون عوارضی که برای انجام زایمان بدون درد در اختیار است ، دیگر هیچ خانم بارداری نباید هنگام زایمان درد شدید آن را متحمل شود. این روش همچنین از افزایش تعداد سزارین هایی که به دلیل ترس از درد زایمان انجام می شوند به تعداد چشمگیری کاسته است.
به طور کلی سزارین که در واقع درمانی برای زایمان های مشکل و خطرآفرین محسوب می شود، امروزه به علل مختلف در جوامع گوناگون و بویژه در شهرها رواج زیادی یافته است. دوره درد و ناتوانی طولانی مدت مادران ، عوارض داروهای بیهوشی در نوزادان این مادران و نیز امکان پارگی رحم در زایمان های بعدی از معایب سزارین به شمار می آیند. از سوی دیگر پزشکان معتقدند سزارین تنها در موارد عدم امکان انجام زایمان طبیعی یا مواردی که سلامت و زندگی مادر، جنین و یا هر دوی آنها در خطر است ، به عنوان روش زایمان نجات بخش است. سزارین عوارضی دارد که زایمان طبیعی ندارد. از آن جمله عفونت لگنی پس از سزارین تقریبا ۳۰ برابر بیش از زایمان طبیعی است و شخصی که یک بار سزارین شده باشد، به احتمال زیاد دیگر قادر به زایمان طبیعی نخواهد بود و باید عمل جراحی مجددی را متحمل شود. به همه اینها باید هزینه های سنگین سزارین را نیز اضافه کرد. متخصصان زنان و زایمان معتقدند، خطر زایمان سزارین بسیار بیش از زایمان طبیعی است و از این رو سزارین نباید اولین انتخاب باشد، مگر به تشخیص پزشک متخصص. هم اکنون در کشورهای پیشرفته نیز روز به روز از میزان سزارین ها کاسته و روش زایمان طبیعی با شیوه زایمان بدون درد جایگزین آن شده است.
کنترل درد چه در اعمال جراحی و پس از آن و چه در بیماری های مزمن به عهده متخصص بیهوشی است. امروزه ”درمانگاه های درد“ در نقاط مختلف دنیا و نیز در کشور ما راه اندازی شده و متخصصان بیهوشی با به کارگیری جدیدترین روش ها و با کمترین عارضه دردهای حاد و مزمن را تسکین می دهند. حتی کار به جائی رسیده که دردآورترین پدیده فیزیولوژیک یعنی ”زایمان“ نیز ”بی درد“ اجراء می شود و این مهم به عهده متخصصان بیهوشی است. بسیاری از خانم هائی که تقاضای جراحی سزارین برای به دنیا آوردن فرزند خود دارند یکی از دلایل مهم ایشان ترس از درد زایمان است و معتقد هستند که چرا باید درد زایمان را با وجود روشی مثل سزارین که بدون درد است تحمل کنند.
تلاش برای کاهش درد زایمانی به زمان های بسیار دور در ملل و فرهنگ های کهن مثل مصر، چین و یونان باز می گردد. اقدامات زایمان بدون درد مدرن مربوط به آقای جیمز سمیسون پزشک اسکاتلندی است که در سال ۱۸۴۷ در دو مورد زایمان با استفاده از اترومکروفورم موفق شد درد زایمان را کاهش دهد. سپس در سال ۱۸۵۳، از کلروفرم برای بی درد کردن زایمان هشتم ملکه ویکتوریا استفاده کرد. در زایمان بی درد از روش های متنوعی استفاده می شود، مثل بی حسی از ناحیه کمری یا نخاعی، بی هوشی با گازهای استنشاقی، استفاده از مخدرها، تکنیک های تنفسی، ریلکس کردن (relaxtion) به روش ”لاماز“ (Loamaze)…
در نیمه قرن هجدهم آنتوان مسمر در پاریس هیپنوتیزم (مسمریسم) را پایه ریزی كرد. سال ها بعد دكتر ژوزف ب دولی استاد مامایی دانشگاه شیكاگو، هیپنوتیزم را تنها بی حس كننده بی خطر در مامایی معرفی كرد. در سال ۱۸۴۶ هم برای اولین بار از اتردر زایمان استفاده شد. سپس در سال ۱۸۵۳ دكتر جان اسنو برای زایمان فرزندان ملكه ویكتوریا از كلروفرم استفاده كرد. در سال ۱۹۲۰ نیكولایف و ۱۰ سال بعد ولفسكی آرام آرام روش های زایمان بی درد سایكوپروفیلاكسی را تكمیل كردند تا بالاخره در سال ۱۹۵۲ دكتر فرناندو لامازه متخصص زنان و مامایی فرانسوی تحت نام روش لاماز آن را رسما معرفی كرد. لامازا روش تنفس پی در پی را به روش سایكوپروفیلاكسی كه در آن به آماده سازی ذهن انسان برای مقابله با درد به صورت شل كردن عضلات می پردازند، اضافه كرد. شیوه بی حسی موضعی نخاعی را در سال ۱۸۹۹ دكتر بیر معرفی كرد و در سال ۱۹۰۷ استفاده از آن در شاخه های مختلف جراحی متعادل شد. اما روش بی حسی موضعی دور نخاعی در سال ۱۹۶۰ برای ایجاد بی دردی در زایمان طبیعی بكار گرفته شد. استفاده از گاز نیتروس اكساید در زایمان، مدیون زحمات می نیت است كه ماشین گاز و هوا را در سال ۱۹۳۳ اختراع كرد و در سال ۱۹۶۵ مخلوط نیتروس اكساید و اكسیژن تولید شد كه انتونكس نام گرفت.
شيوة بي‌حسي موضعي نخاعي (اسپاينال/ spinal) را در سال 1899 دكتر بير (Bier) معرفي كرد و در سال 1907 استفاده از آن در شاخه‌هاي مختلف جراحي متداول گرديد. اما روش بي‌حسي موضعي دور نخاعي (اپيدورال/ epidural) در سال 1960 براي ايجاد بي‌دردي در زايمان طبيعي به كار گرفته شد. چند سال بعد، پزشكان دريافتند كه اين شيوه به سلامت مادر و جنين لطمه‌اي وارد نمي‌كند. بدين ترتيب استفاده از روش‌هاي القاي بي‌دردي به هنگام زايمان مرسوم شد. زایمان را به سه مرحله اساسی تقسیم می کنند. مرحله اول با شروع انقباضات رحمی شروع می شود که با درد همراه است. در این مرحله انقباضات رحمی سبب چرخش جنین و حرکت آن به سمت پائین یعنی کانال زایمان می شود. همچنین با انقباضات رحمی، و نزول جنین گردن رحم باز شده و نهایتاً به قطر حدود ۱۰cm می رسد. در اینجا مرحله اول پایان می پذیرد. البته خود این مرحله از نظر کلاسیک شامل دو بخش به اسامی فاز تأخیری و فاز فعال است . پس از باز شدن کامل گردن رحم، مرحله دوم آغاز می شود که جنین در کانال زایمانی به سمت پائین آمده و با ادامه انقباضات رحمی نهایتاً خارج می شود، خروج جنین پایان مرحله دوم زایمانی است. مرحله سوم نیز که مرحله پایانی است از خروج جنین تا خروج جفت را شامل می شود.  بیش از 150 سال است که زایمان بدون درد یا کم درد در دنیا شروع شده است و بیش از 150 روش در این زمینه شناخته شده است.که آنها را به دو دسته کلی دارویی و غیردارویی تقسیم می‌کنیم.

روشهای غیردارویی عبارتند از :
سایکوپروفیلاکسی (لاماز  رفیکسولوژی  تمرکز  شیاتسو  موزیک  آروماتراپی  هومئوپاتی  گیاه درمانی  طب فشاری  طب سوزنی  لیزر آکوپانکچر
لمس درمانی  تحریک الکتریکی پوست  استئوپاتی  هیپنوز  ورزش گرما، سرما  آب درمانی زایمان در آب  تغییر مکرر پوزشین زائو  یوفیدبک  دعا  انرژی درمانی آموزشی حمایت روحی  حمایت اجتماعی  حضور شوهر  ….
روشهای دارویی عبارتند از :
استنشاق هوشبرها  استنشاق انتونکس
داروهای عضلانی  داروهای وریدی  تزریق پوستی آب مقطر  اپیدورال آنالژزی  ساب آراکنوئید آنالژزی
تزریق داخل کانال زایمان (پاراسرویکال و پودندال)
از جمله روش های بی دردسازی غیردارویی، آماده کردن روحی و روانی زنِ باردار برای قبول و گذراندن یک زایمان طبیعی است. اگر زنی در هنگام تولد فرزند اول خود با مراحل مختلف زایمانی آشنا باشد و با انگیزه‌ای قوی زایمان را شروع کند، دردی معادل درد یک زنِ چندزا را تجربه خواهد کرد؛ در صورتی که زنانِ آموزش ندیده دردهای شدیدتری را تجربه خواهند کرد.
روش غیردارویی نیاز به زمان دارند و آموزش مادر از چندین ماه قبل از زمان زایمان آغاز می شود. القای خواب یا هیپنوتیزم، مراقبت های روحی و روانی، طب سوزنی، تحریک الکتریکی پوست (TENS)، زایمان در آب، ماساژ و آرمش‌سازي (Relaxation) از دیگر روش های پیشنهادی هستند. به طور کلی، روش های غیردارویی بی دردسازی زایمان درد را به تمامی از بین نمی برند و ما مجبوریم که از روش های دیگری نیز در کنار آنها استفاده کنیم. در این موارد باید به مادر تذکر داده شود که بی دردی کامل نیست. روش های بی دردی دارویی به سه دسته تقسیم بندی می شوند. یکی از آنها استفاده از گازهای استنشاقی است. گاز O۲N شایع ترین و قدیمی ترین داروی استنشاقی مصرفی در این مورد است. در روش تزریق دارو، از انواع مخدرها و آرام بخش ها برای کاستن از اضطراب حین زایمان و، به درجاتی، تخفیف درد استفاده می شود. از روشهای دیگر، بهره گیری از بی حسی موضعی است. داروی بی حسی در مرحلهٔ مشخصی از زایمان، از طریق سوزنی که در ناحیهٔ کمر فرو می رود، به فضای دور نخاعی، نخاعی و گاه هر دو تزریق می شود. بی دردی ایجادشده در این روش نسبتاً کامل است. روش های کاهش درد غیردارویی، امروزه به عنوان روشی بی ضرر و مفید در سراسر جهان کاربرد وسیعی یافته است و اصولاً براساس توانمندسازی مادر و کاهش ترس و اضطراب وی و حمایت همسر و خانواده استوار است و در نتیجه نوزاد نیز از این روش ها بسیار سود می برد.

روش های کاهش درد غیردارویی
۱) تمرین های کششی، ماساژ، تن آرامی و مهارت های تنفسی؛ مجموعه این مهارت ها، طی دوران بارداری (که ۹ الی ۱۲ جلسه است) به مادر و همراه وی آموزش داده می شود. مادر باردار چگونگی تسلط بر درد زایمان و کاهش ترس و اضطراب را می آموزد و این تکنیک ها را طی زایمان به کمک همراه و عامل زایمان به کار می برد. زنانی که از این شیوه استفاده کرده اند، لحظات تولد نوزاد و روند زایمان را به عنوان بهترین و خوشایندترین پدیده زندگی خود یاد کرده اند.
۲) قرار گرفتن در وضعیت های مختلف هنگام درد؛ در این روش مادر، در اتاق زایمان در وضعیت های دلخواه خود قرار می گیرد و به هیچ عنوان مجبور به خوابیدن و نشستن نمی شود. کاملاً آزاد است تا در هر حالتی که احساس راحتی بیشتر می کند، قرار گیرد، به طوری که حتی می تواند به همراه یا همسر خود تکیه کند، راه برود و از بالش ها یا توپ زایمان استفاده کند.
۳) لمس، ماساژ و انرژی درمانی؛ این روش ها بر نوازش اطمینان بخش و دوستانه قسمت های مختلف بدن یا ماساژ نواحی دست، کمر و باسن توسط همراه استوار است که می تواند تاثیر بسزایی در کاهش درد و ایجاد آرامش برای مادر داشته باشد. مادر احساس تعلق خاطر و وابستگی عاطفی بیشتری به همسر و خانواده خود خواهد داشت، ضمن اینکه دردهای وی به نحو چشمگیری کاهش پیدا می کند.
۴)تحریک الکتریکی اعصاب از راه پوست؛ در این روش یک دستگاه الکتریکی مخصوص که روی کمر نصب می شود با فرستادن امواج هنگام انقباض، موجب کاهش درد می شود.
۵) آروماتراپی؛ روغن های خوشبو مانند عصاره گل سرخ، بابونه، پونه و… که همراه با ماساژ استفاده می شوند آرامش بخش هستند.
۶) موسیقی؛ شنیدن موسیقی یا اصوات مورد علاقه مادر می تواند سبب کاهش درد و اضطراب شود. در این روش مادر می تواند از واکمن مخصوص خود به همراه موزیک مورد علاقه اش استفاده کند. برخی مادران از گوش دادن به صدای اذان یا صوت قرآن لذت می برند.
۷) هیپنوتیزم (خواب مصنوعی)؛ حالتی است که در آن خودآگاهی فرد تغییر پیدا می کند و با تلقین پذیری، درد زایمان کم می شود که البته باید توسط فرد ماهری انجام شود.
۸) بیوفیدبک؛ براساس این روش مادر با آموزش در مورد فیزیولوژی بدن خود و تمرکز بر آن طی زایمان، می تواند به خود کمک کند تا درد کمتری احساس کند که روش بسیار موثری است.
۹) سرما و گرما درمانی؛ استفاده از کیسه آب گرم، حوله، پارچه گرم یا سرمادرمانی همگی در کاهش درد از جمله درد زایمان موثرند.
۱۰) زایمان در آب؛ در این روش مادر طی دردهای زایمانی در وان مخصوص که در اتاق زایمان تعبیه شده است قرار می گیرد و تولد نوزاد با نظارت و سرپرستی ماما در آب انجام می شود.
روش های دارویی
روش های دارویی با تزریق یا استنشاق داروهای مسکن انجام می شود. بی حسی نخاعی یا اپیدورال؛ در این روش داروی بی حسی در فضای ستون فقرات و در اطراف یا داخل نخاع تزریق می شود. مادر، درد را احساس نمی کند ولی بیدار و هوشیار است. این روش در اغلب کشورهای جهان طرفداران بسیاری دارد و دارای عوارضی نظیر سردرد، کمردرد و افت فشار خون است. لازمه کاربرد این روش مراقبت دقیق مامایی
است.
استنشاق داروی بی دردی یا انتونکس؛ داروی بی دردی استنشاقی در کپسول های قابل حمل تعبیه شده و مادر هنگام انقباض های دردناک رحمی با هدایت عامل زایمان، توسط ماسکی که روی بینی و دهان وی قرار می گیرد، گاز بی حسی را تنفس می کند که تاثیر مناسبی در تسکین درد هنگام زایمان دارد و به راحتی قابل استفاده است. چگونگی تنفس هنگام درد، توسط ماما به مادر آموزش داده می شود. در این روش حضور مداوم عامل زایمان بر بالین مادر ضروری است.
تزریق داروهای مسکن و مخدر؛ در این شیوه داروهای بی دردی در رگ یا عضله مادر تزریق می شود که تا حدود زیادی سبب کاهش درد و کوتاه شدن زمان زایمان می شود و در برخی موارد ممکن است باعث عوارضی برای نوزاد شود.
▪ زایمان سزارین؛ شاید یکی از بدترین روش های فرار از درد زایمان، انجام سزارین است. در این روش گرچه مادر هنگام تولد نوزاد در بیهوشی کامل است و دردی احساس نمی کند ولی پس از عمل سزارین نه تنها درد ناشی از برش جراحی مادر را رنج می دهد بلکه سبب بروز عوارض متعددی نظیر عفونت، افزایش حجم خونریزی، طولانی شدن دوره بستری، اختلال در تغذیه نوزاد با شیر مادر، افزایش مشکلات دوره نوزادی و حتی مرگ و میر مادر و نوزاد می شود. بنابراین هیچ مادر عاقل و آگاهی، به دلیل ترس از درد زایمان تقاضای زایمان به روش جراحی یا سزارین را نمی کند، چرا که می داند سزارین می تواند عوارض بسیاری را برای وی و نوزاد ایجاد کند، مگر اینکه گروه پزشکی در هنگام زایمان، با مشکلی مواجه شوند که استفاده از جراحی در زایمان ضرورت پیدا کند. این مشکلات تنها در ۱۰ الی ۱۵ درصد بارداری ها، ممکن است اتفاق بیفتد و ۸۵ درصد مادران می توانند با تسلط و اطمینان کامل نوزاد خود را به صورت طبیعی به دنیا بیاورند.
خوشبختانه در بسیاری از مراکز درمانی کشور، زایمان بی درد دارویی نظیر بی حسی نخاعی یا بی حسی استنشاقی انجام می شود. به زودی شاهد گسترش زایمان طبیعی به رو ش های غیردارویی خواهیم بود که براساس پروتکل اداره سلامت مادران وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و با تلاش ماماهای کشور، مادران باردار ایرانی ضمن شرکت در کلاس های آمادگی زایمان و آشنایی با روش های آرام سازی عضلانی و دیگر روش های موثر در کاهش درد زایمان، می توانند زایمانی خوشایند، کم درد و با نشاط داشته باشند. طی این کلاس ها که در ۹ جلسه و از پنج ماهگی تشکیل خواهد شد، خانم باردار می تواند با یک نفر همراه در کلاس های آموزشی شرکت کند و حین زایمان، همراه وی در محل زایمان حضور خواهد داشت و مادر باردار کلیه تکنیک ها را به کمک عامل زایمان اجرا می کند. فراموش نکنیم با افزایش آگاهی مادر و خانواده وی، آموزش کافی در مورد بارداری و زایمان میل به زایمان طبیعی در آنها بیشتر خواهد شد و شاهد نوزادانی سالم و مادرانی شاد و با نشاط خواهیم بود.

دکتر سهیلا مکملی، متخصص بیهوشی – درد شناسی